Conséquences et perspectives?

Le syndrome d’apnées-hypopnées ­obstructives du sommeil (SAHOS) pendant la grossesse soulève aujourd’hui un intérêt croissant dans la communauté médicale. Bien que sa prévalence demeure modeste, les données récentes suggèrent des associations significatives avec certaines complications obstétricales, notamment les troubles hypertensifs et métaboliques. Cette problématique, longtemps négligée en raison du sous-diagnostic féminin et des particularités symptomatiques durant la gestation, mérite une attention clinique renouvelée au regard des enjeux maternels et périnataux qu’elle soulève.

Un contexte défavorable pour le dépistage

Les femmes, grandes oubliées de la recherche sur le sommeil

Alors que la prévalence du SAHOS en population générale suggère un ratio hommes/femmes d’environ deux à trois pour une, les données cliniques rapportent plutôt des rapports de cinq à huit pour une, traduisant un sous-diagnostic chez les femmes [1]. Plusieurs facteurs peuvent l’expliquer : un phénotype clinique souvent différent, avec des plaintes moins «classiques» (fatigue, insomnie, céphalées, troubles de l’humeur), rendant le diagnostic différentiel plus large et plus complexe ; des formes parfois plus légères ou prédominantes en phase de sommeil REM (Rapid eye movement ) ; ou encore l’utilisation d’outils de dépistage comme le STOP-Bang, historiquement calibrés sur les critères masculins, qui présentent une sensibilité moindre chez les femmes [1, 2]. L’ensemble de ces éléments a contribué à un retard de reconnaissance et à un sous-diagnostic du SAHOS féminin et plus spécifiquement chez la femme enceinte.

Modifications physiopathologiques pendant la grossesse

La grossesse introduit des modifications physiologiques majeures susceptibles de favoriser l’apparition ou l’aggravation d’un SAHOS. L’ascension du diaphragme réduit la capacité fonctionnelle résiduelle et le volume résiduel pulmonaires. Parallèlement, l’imprégnation œstrogénique provoque une congestion nasale et une rhinite, réduisant la perméabilité des voies aériennes supérieures [3]. L’œdème pharyngé lié à la rétention hydrosodée et l’augmentation graisseuse de la circonférence nucale contribuent à réduire la taille des voies aériennes supérieures. Ces modifications s’accompagnent d’une augmentation de la fréquence de la respiration sous l’effet de la progestérone, créant une instabilité des contrôles respiratoires [4].
Cependant, des facteurs protecteurs existent : le décubitus latéral recommandé pendant la grossesse et l’augmentation de l’activité du génioglosse contribuent au maintien de la perméabilité des voies aériennes, expliquant pourquoi la prévalence reste comparable à celle de la population générale [4].

Une évolution physiologique du sommeil au cours de la grossesse qui peut en masquer les troubles

L’architecture du sommeil subit des modifications importantes tout au long de la gestation. Le premier trimestre se caractérise par une augmentation du temps total de sommeil (0,7 heure supplémentaire) associée à une somnolence diurne excessive et un besoin de siestes [5].
Le deuxième trimestre marque généralement une amélioration relative avec une diminution du temps total de sommeil, tandis que le troisième trimestre voit réapparaître les difficultés à type de réveils nocturnes, de somnolence et d’augmentation du besoin de sommeil [6].
Ces modifications peuvent être simplement liées aux changements physiologiques, mais si elles s’accompagnent de l’apparition progressive de symptômes associés ou ne suivent pas cette évolution naturelle, elles doivent conduire à explorer un SAHOS : l’apparition ou la persistance de ronflements, la persistance au deuxième trimestre d’une somnolence diurne excessive, un sommeil perçu comme fragmenté, non réparateur et de mauvaise qualité, des pauses respiratoires constatées par l’entourage.

Prévalence et facteurs de risque du SAHOS gravidique

Une prévalence non supérieure à celle de la population générale

Les études prospectives récentes précisent l’ampleur du phénomène. La plus importante étude de cohorte, l’étude de Facco (2017), menée sur 3 132 femmes nullipares, objectivait une prévalence de 1 à 2 % au premier trimestre et 3 à 4 % au troisieme trimestre pour un IAH > 15/h [8] enregistré en polygraphie ventilatoire. Cette prévalence (IAH > 15/h) atteint 4,7 % au troisième trimestre dans l’unique étude de cohorte incluant 105 femmes évaluées par polysomnographie [9]. Par comparaison, l’étude de cohorte HypnoLaus, qui a réalisé une polysomnographie sur un échantillon représentatif de la population générale, retrouvait une prévalence de 23,4 % (95 % CI : 20,9-26,0) pour un IAH > 15/h [10]. Ces résultats nous permettent d’affirmer que la prévalence du SAHOS chez la femme enceinte n’est pas supérieure par rapport à la prévalence en population générale. En revanche, celle-ci s’élève dans les populations de femmes enceintes à risque (indice de masse corporelle (IMC) > 30, diabète de types 1 et 2, hypertension artérielle, antécédents de pré-éclampsie) avec une prévalence d’apnées modérées à sévères (IAH > 15/h) retrouvé à 9 % au premier trimestre et de 12 % au troisième. [11]. Enfin, on peut noter que l’augmentation de la prévalence avec l’avancée de la grossesse constitue une constante dans toutes ces études.

Facteurs prédictifs identifiés

Bien que la grossesse ne soit pas un facteur de risque en soi de développer un SAHOS, les analyses multivariées des cohortes prospectives ont permis d’identifier les principaux facteurs de risque qui entraînent une augmentation de l’incidence [8-10] :

Facteurs retrouvés de façon constante.

• Un IMC initial élevé (> 25-30 kg/m2).
• La présence de ronflements, particulièrement une apparition au deuxième trimestre.
• Une hypertension artérielle chronique, diabète gestationnel.
• Un tour de cou élevé.

Facteur non retrouvé.

• La prise de poids gravidique ne semble pas constituer un facteur prédictif indépendant [10].

Stratégies de dépistage : entre nécessité clinique
et limites pratiques

Insuffisance du dépistage clinique actuel

Le dépistage clinique du SAHOS pendant la grossesse demeure très insuffisant. Moins de 5 % des médecins recherchent systématiquement la présence de ronflements et seulement 5 % des femmes enceintes ayant des ronflements sont interrogées à ce sujet [12].

Performance insuffisante des questionnaires standard de dépistage

Les questionnaires traditionnels montrent des performances décevantes pendant la grossesse dans une méta-analyse récente, avec des sensibilités (Se) et spécificités (SP) insuffisantes : concernant le questionnaire de Berlin : Se = 0,66 (95 % CI : 0,45-0,83) et SP = 0,62 (95 % CI : 0,48-0,75), l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS) : Se = 0,44 (95 % CI : 0,33-0,56) et SP = 0,62 (95 % CI : 0,48, 0,75) [13]. Cette situation peut s’expliquer en partie par la confusion des symptômes : la fatigue, la somnolence diurne excessive, présente chez 30 à 60 % des femmes enceintes, constitue un symptôme physiologique de la grossesse, rendant difficile l’identification des patientes à risque.

Nouveaux outils prédictifs

Plusieurs équipes ont développé des scores prédictifs spécifiques pour cette population de patientes. C’est actuellement le score de Facco [14] qui est le plus étudié. Il a déjà été repris dans trois études de cohortes et une méta-analyse retrouve des performances plus élevées pour ce score que les questionnaires traditionnels, avec une Se = 0,74 (95 % CI 0,64-0,82) et une SP = 0,64 (95 % CI 0,58-0,70, AUC 0,82) [25]. Ces résultats en font un test qui pourra raisonnablement être proposé en routine clinique dans un futur proche.

Score de Facco = IMC + Âge + HTA chronique (+15) + ronflements fréquents (+15). Le score est positif si > 75.

D’autres scores, tels que le modèle prédictif BATE [15] ou le modèle prédictif de Louis et al. [16], nécessitent de futures validations avant leur utilisation en routine clinique mais sont encourageants.

Conséquences maternelles et fœtales

Risques maternels

Les données de la littérature tendent à montrer une association significative entre le SAHOS et les complications maternelles. La plus récente méta-­analyse [17] portant sur 35 études et incluant plus de 242 000 femmes objectivait un risque accru d’hypertension gravidique (OR : 1,8), de pré-éclampsie (OR : 2,19) et de diabète gestationnel (OR : 1,60).
Il existe cependant beaucoup de limites à cette méta-analyse du fait d’une ­hétérogénéité des diagnostics de SAHOS dans les études incluses ; parfois des diagnostics établis uniquement sur présomption clinique, présence de ronflements seuls ou sur un questionnaire de Berlin positif.
La plus importante étude de cohorte prospective [18] sur 2 500 femmes retrouve les mêmes résultats, montrant des prévalences plus élevées de complications : 13,1 % d’hypertension gravidique, 6 % de pré-éclampsie et 4 % de diabète gestationnel chez les femmes avec SAHOS.

Risques fœtaux

Les conséquences fœtales apparaissent plus modérées mais significatives. Le risque de retard de croissance intra-utérin est multiplié par 1,4, et celui de prématurité par 1,6 [19]. Cependant, aucune répercussion significative n’est retrouvée sur le poids de naissance ou le score d’Apgar [17].

Impact thérapeutique de la pression positive continue

Premières études encourageantes

Les études pilotes, sur une dizaine de sujets, suggéraient un bénéfice de la Pression positive continue (PPC) sur la pression artérielle et les scores d’Apgar [20, 21]. L’essai randomisé de Poyares incluant sept femmes traitées par PPC versus neuf contrôles montrait une réduction significative de la pression artérielle (p = 0,0003) et une amélioration du score d’Apgar (p = 0,04) [21].

Essais contrôlés randomisés récents

• Une étude thaïlandaise [22] chez 32 femmes avec SAHOS et diabète gestationnel démontrait des bénéfices significatifs du traitement par PPC : amélioration de l’insulino-sécrétion (p = 0,002) et de la sensibilité à l’insuline (p = 0,015), réduction des césariennes non programmées (p = 0,005), de la prématurité (p = 0,002) et des admissions en soins intensifs néonatals (p < 0,001).
• Un essai multicentrique [23] sur 310 femmes à haut risque confirmait une réduction significative de la pression artérielle diastolique (-2,2 mmHg, p = 0,014) et de l’incidence de pré-éclampsie (13 % versus 22 %, p = 0,032).

Limite majeure :
l’observance thérapeutique
Cependant, certaines études récentes révèlent une observance thérapeutique préoccupante. C’est pour cette raison que les deux essais thérapeutiques les plus récents ne retrouvent pas de bénéfice significatif du traitement par PPC malgré le nombre de sujets plus élevé. Un essai de 2022 sur 193 femmes rapportait une observance très faible (2 % à 40 % selon les critères) [24]. De même, l’étude américaine [25] ne retrouvait que 18 % d’observance > 4h/nuit [25].
En conclusion, et d’après la dernière méta-analyse de Lee et al. sur ces dernières études, on peut retenir que l’utilisation de la PPC était associée à une réduction significative du risque de développer une hypertension gravidique (RR = 0,65 ; IC 95 % : 0,47-0,89), soit un risque réduit de 35 % de développer une HTA dans le groupe PPC par rapport au groupe contrôle, ainsi qu’une diminution significative du risque de développer une pré-éclampsie (RR = 0,70 ; IC 95 % 0,50-0,70) [26].

Recommandations
actuelles et perspectives

Premier consensus
américain (2023)

La Society of Anesthesia and Sleep Medicine et la Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology ont publié en 2023 les premières recommandations spécifiques du SAHOS gravidique [27] fondées sur une revue systématique et sur les opinions d’experts quand les données manquaient. Ce consensus souligne que le SAHOS pendant la grossesse est associé à une morbidité maternelle accrue, notamment hypertensive et métabolique, ainsi qu’à un risque accru d’admissions en néonatologie. Les données concernant les issues fœtales restent hétérogènes et contradictoires, mais l’association avec le risque cardiovasculaire semble claire. En ce qui concerne le dépistage et la prise en charge du SAHOS pendant la grossesse, l’expertise conclut :

• Dépistage recommandé (recommandation forte, preuve modérée) chez les femmes à haut risque :
- IMC > 30 kg/m2,
- hypertension artérielle chronique ou gravidique,
- Diabète pré-existant ou gestationnel (premier ou deuxième trimestre).
Cependant le dépistage n’est pas recommandé en systématique, ou devant un âge maternel avancé isolé. L’utilisation des questionnaires Berlin,
STOP-Bang ou ESS n’est pas recommandée non plus (recommandation
forte, preuve modérée).

• Diagnostic et traitement :
- polysomnographie recommandée ou polygraphie ventilatoire en alternative (recommandation conditionnelle, preuve faible),
- le traitement par PPC est jugé sûr et recommandé, selon les mêmes indications qu’en population générale, avec un bénéfice attendu sur la symptomatologie et les paramètres cardio-métaboliques (recommandation conditionnelle, preuve faible à modérée),
- une réévaluation post-partum est indiquée, car près de la moitié des patientes restent apnéiques (recommandation forte, preuve modérée).

Conclusion

Le SAHOS pendant la grossesse constitue un enjeu émergeant de santé périnatale. Sa prévalence augmente avec la gestation et ses conséquences maternelles justifient un dépistage ciblé des femmes à haut risque. Les bénéfices de la PPC sont encourageants mais limités par une observance insuffisante, appelant des stratégies d’accompagnement adaptées. Le développement d’outils de dépistage spécifiques à la grossesse est indispensable pour améliorer l’identification précoce. Un suivi post-partum doit être proposé, car près d’une femme sur deux reste apnéique après l’accouchement. Des recherches complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’incidence thérapeutique sur les issues maternelles et néonatales. L’intégration du SAHOS dans les parcours obstétricaux demeure un objectif majeur de recherche et de pratique clinique.

L’autrice déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cet article.

Perspectives : un outil de dépistage innovant pour la pratique clinique

Face aux difficultés de dépistage des troubles du sommeil pendant la grossesse, un groupe de travail pluridisciplinaire adossé aux JPRS s’est constitué en 2021 et a développé une plaquette d’information et de dépistage destinée aux femmes enceintes et aux professionnels de santé.

Une approche collaborative et multidisciplinaire

Cette initiative réunit médecins du sommeil, pneumologues, gynécologues, psychiatres, cardiologues, ORL, endocrinologues, sage-femmes, kinésithérapeutes, diététiciennes, chercheurs et femmes enceintes. L’outil aborde de manière accessible les trois principaux troubles du sommeil rencontrés pendant la grossesse : l’insomnie, le syndrome d’apnées du sommeil et le syndrome des jambes sans repos.

L’objectif principal est de sensibiliser les professionnels de santé qui accompagnent les femmes enceintes pendant leur grossesse pour prévenir au mieux les risques de ces différents troubles du sommeil. Sachant que la prise en charge de ces femmes enceintes est courte car on ne dispose que de quelques mois pour informer, détecter et traiter ces pathologies du sommeil.

Contenu de la plaquette

1-Dépistage du syndrome d’apnées du sommeil
La plaquette propose de l’information et permet d’alerter en présence :

-des signes cliniques principaux : ronflements, impression d’avoir un sommeil non réparateur, pauses respiratoires nocturnes constatées par l’entourage, maux de tête au réveil, insomnie ou somnolence excessive pendant la journée qui persiste,

-des conditions à risque : en cas d’hypertension artérielle, de diabète gestationnel ou d’antécédent de retard de croissance au cours d’une grossesse précédente.

2-Informations sur le syndrome des jambes sans repos
Un questionnaire en quatre points permet l’auto-évaluation et des conseils sont apportés concernant ce trouble fréquent pendant la grossesse.

3-Gestion de l’insomnie et conseils pratiques
La plaquette détaille les causes d’insomnie spécifiques pendant la grossesse et propose des solutions notamment sur :
-le reflux gastro-œsophagien avec des conseils alimentaires et les positions de sommeil,
-la congestion nasale et d’encourager une consultation ORL,
-les douleurs lombaires/abdominales et des informations sur le positionnement avec le coussin d’allaitement,
-la nycturie avec une adaptation de l’hydratation,
-l’anxiété et l’importance du dialogue avec les professionnels.

4-Les six mesures essentielles pour un bon sommeil
Enfin, si la problématique d’insomnie persiste et se chronicise dans cette période, des conseils basés sur la thérapie comportementale de l’insomnie sont proposés.

Outil à la disposition
de tous

Cet outil, conçu pour les salles d’attente des cabinets de sage-femmes et gynécologues, vise à :

–sensibiliser les femmes enceintes aux troubles du sommeil,

–améliorer la communication entre patientes et professionnels lors de la consultation,

–faciliter le dépistage précoce par auto-­évaluation,

–orienter vers une prise en charge spécialisée si nécessaire.
La plaquette est mise à disposition gratuitement dans une démarche de diffusion large auprès des professionnels de la périnatalité. N’hésitez pas à la ­télécharger pour l’imprimer, elle est faite pour cela :
-sur le site des JPRS (jprs.fr/grossesse-et-sommeil-comment-prevenir-et-gerer-les-troubles/)
-sur le site du Pôle Sommeil de Bordeaux (polesommeilbordeaux.fr/acces-professionnel-de-sante/)

Conclusion

De nos échanges et travaux, deux enjeux majeurs se dégagent pour améliorer la prise en charge des femmes enceintes souffrant de troubles du sommeil.

Mettre en place un parcours simplifié et rapide

Il est essentiel de faciliter l’accès aux patientes en organisant un parcours clair, coordonné et réactif. Cela permet aux professionnels de santé déjà sensibilisés (sage-femmes, gynécologues, etc.) d’intégrer rapidement les connaissances sur les pathologies du sommeil dans leur pratique quotidienne. Sans cette structuration, il reste souvent difficile de modifier ses habitudes ou de transformer ses pratiques, malgré la sensibilisation.

Renforcer la formation en médecine du sommeil

Un pas important a été franchi avec l’intégration progressive de la médecine du sommeil dans les cursus de formation des sage-femmes. Le renforcement de cette formation, initiale et continue, constitue un enjeu essentiel pour que les futures générations de professionnels puissent mieux identifier, évaluer et orienter les patientes présentant des troubles du sommeil pendant la grossesse.

Le groupe de travail est composé de : Kelly Guichard, Fabrice Thoin, Nathalie Aisenberg, Meryl Manoukian, Pascal Blondelle, Nathalie Garcia, Odile Sauvaget, Rémi Lombard, Sabrina Carlier, Nathalie Espagnet, Christophe Sureau, Marc Sapène, Antoine Dagreou, Cécile Cormier, Marc Moreau, Grace Siewe, Corinne Petit, Frédéric Pachy.